Consent Form
フットケア施術のご案内・同意書
安心して施術を受けていただくため、事前にご確認をお願いいたします。
1 施術について
- 当店では、お足への負担を考慮し、安全を優先したフットケアを行っております。
- 魚の目・タコ・角質は、お足を守るために形成されている場合があります。
- 当店では、お足を守りながら状態に合わせてケアを行っております。
- お足の状態によっては、一度の施術ですべてを整えることが難しく、複数回のケアをご提案する場合があります。
- 施術内容・施術範囲・施術方法については、お足の状態を確認した上で担当者が判断いたします。
- 当店の施術は医療行為ではなく、診断・治療を目的としたものではありません。
- 症状や状態によっては、医療機関への受診をおすすめする場合があります。
2 施術後について
- 施術後の経過には個人差があります。
- 当店ではお足への負担を考慮し施術を行っておりますが、お足の状態によっては、まれに赤み・違和感・軽微な出血や皮むけ等が生じる場合があります。
- 歩行習慣、靴、体重のかかり方、乾燥等により、再発する場合があります。
- 当店は医療機関ではないため、診断・治療・投薬等の医療行為は行っておりません。
3 ご予約について
- 施術はご予約いただいたお時間内で行います。
- お足の状態によっては、一度で全てを整えることが難しい場合があり、複数回に分けてケアをご提案する場合があります。
- 安全上の理由から、ご希望に沿えない場合があります。
- 施術中または施術後の追加要望については、ご予約状況により対応できない場合があります。
4 ご申告事項
以下に該当する方は、施術前に必ずお申し出ください。
- 糖尿病
- 血液をサラサラにするお薬を服用中の方(抗凝固薬・抗血小板薬 等)
- 循環器疾患
- 皮膚疾患
- その他通院中の病気や治療中の症状がある方
申告内容やお足の状態によっては、安全を優先し施術をお断りする場合があります。
5 施術をお受けできない場合
お足の状態や申告内容により、安全な施術が困難と判断した場合は施術をお断りする場合があります。また、当店の施術方針にご理解いただけない場合や、安全な施術の継続が困難と判断した場合は、施術を中止または今後のご利用をお断りする場合があります。
6 記録について
施術前後の状態確認およびカルテ管理のため、お足のお写真を撮影させていただく場合があります。撮影したお写真は、当店にて適切に管理いたします。
7 返金について
当店では施術の特性上、施術開始後および施術完了後の返金はお受けしておりません。
8 免責事項
- 施術効果および施術後の経過には個人差があり、結果を保証するものではありません。
- 歩行習慣、靴、体重のかかり方、乾燥等により再発する場合があります。
- お客様からの申告漏れまたは虚偽の申告により生じた不利益について、当店は責任を負いかねます。
- 施術後の経過に伴う個人差や再発について、当店は責任を負いかねます。
9 最終確認
上記内容を確認し、当店の施術方針および免責事項に同意のうえ施術を希望します。
ご本人様署名
施術日
年
月
日
※ご不明な点がございましたら、施術前にスタッフまでお尋ねください。